DESDE
LA CATÉDRA DEL LIBRE EJERCICIO
DENGUE
Enfermedad
febril aguda de comienzo súbito con cefalea, fiebre, postración,
dolores articulares y musculares intensos, linfadenopatía y un
exantema que aparece al subir de nuevo la temperatura después de un
período sin fiebre.
Epidemiología
El
dengue es endémico en los trópicos y subtrópicos; desde 1969 se
han producido brotes epidémicos en el Caribe, incluyendo Puerto Rico
y las Islas Vírgenes. También se han descrito casos en turistas que
volvían de Tahití. El agente causal, un flavivirus del que existen
cuatro serogrupos distintos, es transmitido por la picadura de
mosquitos Aedes.
La fiebre
hemorrágica dengue ocurre
sobre todo en niños <10 años que habitan en áreas con dengue
endémico (sobre todo en sudeste asiático, China y Cuba), y se
caracteriza por comienzo agudo seguido, al cabo de varios días, por
dolor abdominal, manifestaciones hemorrágicas y colapso
circulatorio. También se conoce como fiebre hemorrágica de
Filipinas, Thai, fiebre del sudeste asiático, o síndrome de shock
por dengue.
Síntomas
y signos
Después
de un período de incubación de 3 a 15d (habitualmente 5 a 8), el
comienzo es súbito, con escalofríos, cefalea, dolor retroocular al
mover los ojos, dolor lumbar y prostración intensa. Durante las
primeras horas de enfermedad existen algias intensas en las piernas y
las articulaciones. La temperatura sube con rapidez hasta 40 ºC, con
bradicardia relativa e hipotensión. Las conjuntivas bulbares y
palpebrales aparecen inyectadas y de modo habitual aparece un
exantema macular transitorio, rojo o rosa pálido (sobre todo en la
cara). El bazo puede aumentar algo de tamaño, con una consistencia
blanda. Suelen existir adenopatías cervicales, epitrocleares e
inguinales.
La
fiebre y los otros síntomas del dengue persisten durante 48 a 96 h,
y después se observa defervescencia rápida con sudoración profusa.
El período afebril con sensación de bienestar dura alrededor de 24
h. Sigue una segunda elevación rápida de la temperatura, lo que
origina una curva
térmica en silla de montar.
Se han descrito casos sin el segundo período febril. Al mismo tiempo
aparece un exantema maculopapular característico, que de modo
habitual se extiende desde las extremidades hasta cubrir todo el
cuerpo excepto la cara, o se distribuye en forma focal por el tronco
y las extremidades. Las palmas de las manos y las plantas de los pies
pueden aparecer rojas y edematosas. La tríada del dengue está
constituida por fiebre, exantema y dolores. La mortalidad es nula en
el dengue típico. La convalecencia dura con frecuencia varias
semanas y cursa con astenia. Un episodio de enfermedad proporciona
inmunidad durante 1
año. Los casos atípicos y leves de dengue, en general sin
adenopatías, ceden en <72 h.
En
la fiebre
hemorrágica dengue el
comienzo también es súbito, con fiebre y cefalea. Sin embargo, en
vez de mialgias, adenopatías y exantema, el niño desarrolla
síntomas respiratorios y gastrointestinales. Se observa faringitis,
tos, disnea, náuseas, vómitos y dolor abdominal. El shock (síndrome
de shock del dengue) aparece entre 2 y 6 d después del comienzo, con
colapso súbito o postración, extremidades frías y húmedas (el
tronco permanece con frecuencia caliente), pulso débil filiforme y
cianosis perioral. Se observa tendencia hemorrágica, que en general
se manifiesta por púrpura, petequias o equímosis en los sitios de
inyecciones; a veces se producen hematemesis, melenas o epistaxis, y
más rara vez hemorragia subaracnoidea. La hepatomegalia es común,
al igual que la bronconeumonía con o sin derrame pleural bilateral.
Puede existir miocarditis. La mortalidad de la fiebre hemorrágica
dengue oscila entre el 6 y el 30%. La mayoría de los fallecimientos
corresponden a lactantes <1 año.
Diagnóstico
En
el dengue se observa leucopenia hacia el segundo día con fiebre, y a
los 4 o 5 d el recuento de leucocitos disminuye hasta 2.000-4.000/l,
con sólo un 20 a 40% de granulocitos. Se pueden encontrar
albuminuria moderada y algunos cilindros. El dengue se puede
confundir con la fiebre por garrapatas de Colorado, el tifus, la
fiebre amarilla y otras fiebres hemorrágicas. El diagnóstico
serológico puede establecerse mediante pruebas de inhibición de la
hemaglutinación y fijación del complemento en parejas de sueros,
pero se ve complicado por las reacciones cruzadas con anticuerpos
contra otros flavivirus.
En
la fiebre hemorrágica dengue existe hemoconcentración (hematocrito
>50%) durante la fase de shock; la cifra de leucocitos está
aumentada en la tercera parte de los pacientes. La trombocitopenia
(<100.000/l),
la positividad de la prueba del torniquete y la prolongación del
tiempo de protrombina son características y reflejan las anomalías
de la coagulación. Puede existir proteinuria mínima. Los niveles de
AST pueden estar algo aumentados. Las pruebas serológicas suelen
mostrar títulos elevados de anticuerpos fijadores del complemento
contra los flavivirus, lo que sugiere una respuesta inmune
secundaria.
La
OMS ha establecido criterios para el diagnóstico de la fiebre
hemorrágica dengue, que constituye una emergencia médica: comienzo
agudo de fiebre alta y continua, que dura de 2 a 7d; manifestaciones
hemorrágicas, incluyendo al menos positividad de la prueba del
torniquete y petequias, púrpura, equimosis, gingivorragia,
hematemesis o melena; hepatomegalia; trombocitopenia (100.000/l);
o hemoconcentración (aumento 20%
del hematocrito). Los pacientes con síndrome
de shock del dengue presentan
además pulso débil y rápido, con disminución de la presión
diferencial del pulso (20
mm Hg) o hipotensión, piel húmeda y fría e inquietud.
Pronóstico
y tratamiento
La
profilaxis del dengue requiere control o erradicación de los
mosquitos vectores. Para prevenir la transmisión a los mosquitos,
los pacientes de áreas endémicas deben ser mantenidos bajo
mosquiteros hasta que haya cedido el segundo episodio de fiebre. El
reposo completo en cama es importante. Se debe evitar la aspirina,
pero se pueden administrar paracetamol y codeína para la cefalea y
las mialgias intensas.
En
la fiebre hemorrágica dengue se debe valorar inmediatamente el grado
de hemoconcentración, deshidratación y desequilibrio electrolítico,
y su intensidad se vigilará con frecuencia durante los primeros
días, puesto que es posible la aparición o la recidiva rápida del
shock. Los pacientes con cianosis deben recibir O2.
El colapso vascular y la hemoconcentración requieren sustitución
inmediata y vigorosa de líquidos, preferiblemente con una solución
de cristaloides como la de Ringer lactato; se debe evitar la
hidratación excesiva. También se deben administrar plasma o
albúmina sérica humana si no se obtiene respuesta en la primera
hora. Las transfusiones de sangre fresca o de plaquetas pueden
controlar las hemorragias. La agitación se puede tratar con
paraldehído, hidrato de cloral o diazepam. La hidrocortisona, las
aminas vasopresoras, los bloqueantes a-adrenérgicos y las vitaminas
C y K son de utilidad dudosa
