Salmonelosis Pablo Ocampo Carli Doctor en veterinaria

Desde la Cátedra del libre ejercicio


Sección: dale a lo bien lavado y cocido….


Salmonelosis una infección bacteriana, que produce determinadas toxinas que llevan a intoxicación, es una toxinfección alimentaria, incumbencia del manejo alimentario …responsabilidad sanitaria de veterinarios.
Una de las funciones más importantes de la profesión veterinaria, sanidad de la producción de alimentos, llevando a inocuidad. 
Los 2.200 serotipos conocidos de Salmonella se pueden agrupar en 1) adaptados al huésped humano, 2) adaptados a huéspedes no humanos o 3) no adaptados a huéspedes específicos. El primer grupo comprende S. typhi y S. paratyphi A, B (S. schottmuelleri) y C (S. hirschfeldii), que sólo son patógenos para los humanos y causan de modo habitual fiebre entérica. El segundo grupo produce enfermedad casi exclusivamente en animales, aunque dos de las cepas, S. dublin y S. choleraesuis, también causan enfermedad en los humanos. El tercer grupo, llamado S. enteritidis, comprende >2.000 serotipos que producen gastroenteritis y son responsables del 85% de todas las infecciones por Salmonella en Estados Unidos.
Síntomas y signos
La duración del período de incubación (generalmente 8 a 14 d) guarda relación inversa con el número de microorganismos ingeridos. El comienzo suele ser gradual, con fiebre, cefalea, artralgias, faringitis, estreñimiento, anorexia y dolor e hipersensibilidad abdominales. Los síntomas menos comunes comprenden disuria, tos seca y epistaxis.

Si no se inicia el tratamiento, la temperatura sube por pasos durante 2 o 3 d, permanece elevada (habitualmente entre 39,5 y 40 °C) durante otros 10 o 14 d, comienza a disminuir de forma gradual al final de la tercera semana y se normaliza durante la cuarta semana. La fiebre prolongada se acompaña con frecuencia de bradicardia relativa y postración, y en los casos graves aparecen síntomas del SNC como delirio, estupor o coma. Alrededor del 10% de los pacientes desarrollan lesiones discretas de color rosado que se blanquean a la presión (manchas rosadas) y aparecen por tandas en el tórax y el abdomen durante la segunda semana; estas lesiones desaparecen en 2 a 5 d. La perforación intestinal, de modo habitual en el íleon distal, se produce en el 1 al 2% de los pacientes. El cuadro de abdomen agudo con leucocitosis durante la tercera semana de enfermedad puede sugerir perforación. Son frecuentes la esplenomegalia, la leucopenia, la anemia, las anomalías de las pruebas de función hepática, la proteinuria y una leve coagulopatía de consumo. A veces se producen colecistitis aguda y hepatitis. En fases tardías de la enfermedad, cuando las lesiones intestinales son más prominentes, puede aparecer diarrea copiosa y las heces pueden contener sangre (oculta en el 20% de los casos y franca en el 10%). Alrededor del 2% de los pacientes presentan hemorragia intensa durante la tercera semana, con una mortalidad de aproximadamente el 25%. Es posible el desarrollo de neumonía durante la segunda o la tercera semanas, que suele deberse a infección neumocócica, aunque S. typhi puede causar también infiltrados. Las presentaciones atípicas como neumonitis, sólo fiebre o síntomas sugestivos de infección del tracto urinario pueden retrasar el diagnóstico. La convalecencia puede prolongarse durante varios meses. Además, la bacteriemia conduce en ocasiones a infecciones locales, como osteomielitis, endocarditis, meningitis, abscesos de tejidos blandos, glomerulitis o afectación del tracto genitourinario.

En el 8 al 10% de los pacientes no tratados, los síntomas y signos similares a los del síndrome clínico inicial pueden recidivar unas 2 sem después de la defervescencia. Por razones no claras, el tratamiento antibiótico durante la fase inicial aumenta la incidencia de recidiva febril hasta el 15 al 20%. Si el tratamiento antibiótico vuelve a instituirse en el momento de la recidiva, la fiebre cede con rapidez, a diferencia de la defervescencia lenta observada durante la enfermedad primaria. En ocasiones se produce una segunda recidiva.
Profilaxis
La prevención exige purificación del agua potable, eliminación eficaz de las excretas, pasteurización de la leche, evitación de la manipulación de alimentos por portadores crónicos y precauciones de aislamiento adecuadas para los pacientes. Se debe prestar atención especial a las medidas higiénicas intestinales. Las personas que viajan a zonas endémicas deben evitar el consumo de verduras crudas, alimentos almacenados y servidos a temperatura ambiente y agua no embotellada. A menos que se sepa que el agua no está contaminada, se debe hervir o clorar antes de ingerirla.

Se dispone de una vacuna oral de gérmenes vivos atenuados (cepa Ty21a), que proporciona una efectividad de aproximadamente el 70%. Se administra en días alternos durante un total de 4 dosis. Puesto que la vacuna contiene gérmenes S. typhi vivos, está contraindicada en pacientes inmunosuprimidos. En Estados Unidos, la vacuna Ty21a no está aprobada para niños <6 años. Como alternativa se puede emplear una sola dosis de vacuna parenteral de polisacáridos Vi, que proporciona efectividad del 64 al 72% y se tolera bien. Esta vacuna se administra en forma de una sola inyección i.m.
Tratamiento
Los antibióticos disminuyen mucho la gravedad y la duración de la enfermedad, y reducen también las complicaciones y la mortalidad. La ceftriaxona y la cefoperazona son fármacos de primera elección. La ceftriaxona se administra a dosis de 30 mg/kg/d i.m. o i.v. en dos dosis fraccionarias durante 2 sem (p. ej., 1 g i.v. cada 12 h para los adultos) y la cefoperazona se emplea a dosis de 60 mg/kg/d i.v. en dos dosis fraccionarias durante 2 sem. El cloranfenicol se sigue utilizando mucho a nivel mundial, pero está aumentando la resistencia. Las quinolonas pueden ser útiles. Se pueden emplear como tratamiento oral de mantenimiento (p. ej., ciprofloxacino, 500 mg v.o. cada 12 h), después del tratamiento parenteral inicial con una cefalosporina de tercera generación. Las quinolonas no se recomiendan para los niños prepuberales. Un fármaco alternativo, dependiendo de las pruebas de sensibilidad in vitro, es la ampicilina a dosis de 100 mg/kg/d i.v. o i.m. en 4 dosis fraccionarias durante 14 d.

Los glucocorticoides se pueden emplear para tratar la toxicidad intensa, además de los antibióticos. En general proporcionan defervescencia y mejoría clínica. Suele ser suficiente la prednisona a dosis de 20 a 40 mg/d v.o. (o equivalente) durante los 3 primeros días de tratamiento. Las dosis más altas de glucocorticoides (dexametasona, 3 mg/kg i.v. inicialmente, seguidos por 1 mg/kg cada 6 h durante 48 h en total) se emplean en pacientes con delirio marcado, coma o shock.

Como medidas de apoyo, la nutrición se debe mantener con comidas frecuentes. Los pacientes permanecerán en cama mientras dure la fiebre. Se deben evitar los salicilatos (que pueden causar hipotermia e hipotensión), así como los laxantes y los enemas. La diarrea se puede mejorar con dieta líquida suave y, si es necesario, nutrición parenteral. Quizá sea necesaria la administración de líquidos y electrólitos y de sangre.

La perforación intestinal con peritonitis asociada requiere cobertura antibiótica más amplia contra gramnegativos y anaerobios. Para tratar la perforación se emplea la intervención quirúrgica más antibióticos, aunque el tratamiento médico por sí solo ha proporcionado un éxito moderado.

Las recidivas se tratan igual que la enfermedad inicial, aunque el tratamiento antibiótico rara vez debe mantenerse durante más de 5 d.

Los portadores deben ser declarados al departamento de sanidad local, y se les prohibirá la manipulación de alimentos. Los bacilos tifoideos se pueden aislar durante hasta 3 a 6 meses después de la enfermedad aguda en personas que no se convierten en portadores; más adelante se deben obtener tres cultivos de heces negativos a intervalos semanales para excluir el estado de portador. En portadores con tracto biliar normal, el porcentaje de curación es de alrededor del 60% con antibióticos como ampicilina, 1,5 g v.o. o i.v. cada 6 h durante 6 sem, o amoxicilina, 2 g v.o. cada 8 h durante 4 sem. Se puede administrar probenecid, 0,5 g v.o. cada 6 h, junto con la ampicilina. En algunos portadores con enfermedad de la vesícula biliar se ha obtenido la erradicación con TMP-SMX y rifampicina. En otros casos, la colecistectomía con administración de antibióticos 1 a 2 d antes de la intervención y 2 a 3 sem después de ella (ampicilina, 6 g/d i.v. en 4 dosis fraccionarias) suele eliminar el estado de portador.
INFECCIONES POR SALMONELLA NO TIFOIDEAS
La epidemiología de las demás salmonelosis es similar pero más complicada que la de la fiebre tifoidea, puesto que la enfermedad también puede deberse en los humanos a contacto directo o indirecto con numerosas especies de animales infectados, alimentos procedentes de esos animales y sus excretas. La carne de animales infectados, los pollos, la leche cruda, los huevos y los productos elaborados con huevos son fuentes comunes de Salmonella. Entre las demás fuentes descritas se incluyen tortugas infectadas, colorante rojo carmín y marihuana contaminada.

La gastrectomía subtotal, la aclorhidria (o la ingestión de antiácidos), la anemia drepanocítica, la esplenectomía, la fiebre recurrente transmitida por piojos, el paludismo, la bartonelosis, la cirrosis, la leucemia, el linfoma y la infección por VIH predisponen a la infección por Salmonella. Aparte de la fiebre tifoidea, las infecciones por Salmonella enteritidis siguen siendo un problema de salud pública significativo en Estados Unidos. Muchos serotipos de S. enteritidis han recibido nombres específicos y son denominados informalmente como si se tratase de especies separadas, aunque en realidad no lo son. Los serotipos de Salmonella más comunes en Estados Unidos comprenden S. typhimurium, S. heidelberg, S. newport, S. infantis, S. agona, S. montevideo y S. saint-paul.
Síntomas y signos
La infección por Salmonella se puede presentar en clínica como gastroenteritis, fiebre intestinal, síndrome bacteriémico o enfermedad focal. Cada serotipo de Salmonella puede producir cualquiera de los síndromes clínicos descritos a continuación, aunque unos serotipos determinados se asocian con más frecuencia con un síndrome específico. También es posible el estado de portador asintomático.

La gastroenteritis (v. también cap. 28 ) suele comenzar 12 a 48 h después de la ingestión del microorganismo, con náuseas y retortijones abdominales, seguidos por diarrea, fiebre y a veces vómitos. De modo habitual, la diarrea es acuosa, pero las heces pueden ser semisólidas con consistencia pastosa. En raras ocasiones contienen moco o sangre. La enfermedad suele ser leve y dura de 1 a 4 d. En ocasiones se observa un cuadro más grave y prolongado. En las muestras de heces teñidas con azul de metileno suelen observarse leucocitos, lo que indica colitis inflamatoria. El diagnóstico se confirma por el cultivo de Salmonella en muestras de heces o torundas rectales.

La fiebre entérica es un síndrome sistémico caracterizado por fiebre, postración y septicemia. El prototipo, la fiebre tifoidea, se ha descrito más arriba. Un cuadro idéntico, aunque con frecuencia menos grave, puede deberse a S. paratyphi A, B o C.

Las manifestaciones focales de la infección por Salmonella pueden aparecer con o sin bacteriemia mantenida. En los pacientes con bacteriemia se puede producir infección localizada que afecta al tracto gastrointestinal (hígado, vesícula biliar y apéndice), las superficies endoteliales (placas ateroscleróticas, aneurismas ileofemorales o aórticos, válvulas cardíacas), el pericardio, las meninges, los pulmones, las articulaciones, los huesos, el tracto genitourinario o los tejidos blandos. Los tumores sólidos preexistentes pueden infectarse a veces y desarrollar abscesos que se convierten a su vez en fuentes de bacteriemia por Salmonella. S. choleraesuis y S. typhimurium son las causas más comunes de infección local.

La bacteriemia es relativamente rara en pacientes con gastroenteritis. Sin embargo, S. choleraesuis, S. typhimurium y S. heidelberg, entre otras especies, pueden causar un síndrome de bacteriemia persistente con duración ³1 sem. Aunque los hemocultivos son positivos, los cultivos de heces resultan en general negativos. Los pacientes con SIDA o infección por VIH pueden sufrir episodios recurrentes de bacteriemia u otras infecciones invasivas (p. ej., artritis séptica) debidas a Salmonella. Las infecciones múltiples por Salmonella en un paciente sin otros factores de riesgo conocidos deben plantear la sospecha de infección por VIH.

Los portadores no parecen representar un papel importante en las grandes epidemias de gastroenteritis no tifoidea. La eliminación persistente de microorganismos por las heces durante ³1 año se observa sólo en el 0,2 al 0,6% de los pacientes con infecciones no tifoideas por Salmonella.

El diagnóstico se establece mediante aislamiento del microorganismo en las heces o en otras muestras infectadas. El pronóstico suele ser bueno a menos que exista alguna enfermedad subyacente grave.
Profilaxis y tratamiento
Tiene importancia fundamental el impedir la contaminación de los productos alimentarios por animales y humanos infectados. El pollo, la carne, los huevos y otros alimentos se deben cocinar, almacenar, manipular y refrigerar en forma correcta. Los animales infectados (p. ej., reptiles usados como animales de compañía) y las sustancias potencialmente contaminadas (p. ej., colorante rojo carmín) se deben identificar y controlar. Las medidas preventivas para los viajeros descritas en Fiebre tifoidea se aplican también a la mayoría de las demás infecciones intestinales. Es esencial declarar los casos.

La gastroenteritis se trata sintomáticamente con líquidos y dieta blanda (v. Shigelosis, más adelante, y Principios generales de tratamiento, cap. 28 ). Los antibióticos prolongan la excreción de los microorganismos y no están justificados en los casos no complicados. Debido a la mayor mortalidad, los ancianos residentes en asilos, los lactantes y los pacientes con infección por VIH o con SIDA deben recibir antibióticos. La resistencia a los antibióticos es aún más común en las cepas de Salmonella no tifoideas que en S. typhi. La combinación TMP-SMX, 5 mg/kg de TMP v.o. cada 12 h para los niños, o el ciprofloxacino, 500 mg v.o. cada 12 h para los adultos, son fármacos aceptables. Los pacientes no inmunocomprometidos deben ser tratados durante 3 a 5 d, pero los que sufren SIDA pueden requerir supresión prolongada para prevenir las recidivas. La enfermedad sistémica o focal se debe tratar con los antibióticos y las dosis descritos más arriba para la fiebre tifoidea. La bacteriemia mantenida se trata en general durante 4 a 6 sem. Los abscesos requieren drenaje quirúrgico; después de la cirugía se debe administrar tratamiento antibiótico durante por lo menos 4 sem. Los aneurismas infectados, las válvulas cardíacas y las infecciones de huesos y articulaciones suelen requerir intervención quirúrgica y ciclos prolongados de antibióticos.

El estado de portador asintomático suele ser autolimitado y rara vez requiere tratamiento antibiótico. Los antibióticos pueden prolongar la eliminación de microorganismos con las heces después de suspender el fármaco. En casos raros (p. ej., en manipuladores de alimentos o trabajadores sanitarios), se puede intentar la erradicación con ciprofloxacino, 500 mg v.o. cada 12 h durante 1 mes, pero se deben hacer cultivos de heces de seguimiento durante la semana después de administrar el fármaco para documentar la eliminación de Salmonella.